Опубликовано : Май 27, 2020

COVID-19 следует лечить как тромботическое заболевание, утверждает бразильский пульмонолог

COVID-19 следует рассматривать как тромботическую болезнь, утверждает бразильский пульмонолог
                Томография грудной клетки, показывающая легочные изменения, наблюдаемые у пациентов с COVID19. Предоставлено: Эльнара Негри.

Гипотеза о том, что нарушения свертываемости крови могут объяснить некоторые из наихудших симптомов COVID-19, включая дыхательную недостаточность и легочный фиброз, была предложена в середине апреля исследователями из Бразилии, работающими в Медицинской школе Университета Сан-Паулу (FM- USP) через статью, принятую для публикации в журнале тромбозов.
                                                                                       

Одним из первых ученых, сообщивших о «тромботической природе» заболевания, вызванного новым коронавирусом (SARS-CoV-2), была Эльнара Негри, исследователь и пульмонолог в Больнице имени Клиникаса, находящейся в ведении больницы USP — крупнейшая в Латинской Америке — и больница Sírio-Libanês, ведущая частная больница в городе Сан-Паулу.

«Примерно 25 марта мы лечили пациента, у которого быстро ухудшалось дыхание», — сказал Негри Агенсия ФАПЕСП. «Когда она была интубирована, я заметил, что ее легкие легко проветриваются. Они не были закаленными и жесткими, как можно было ожидать у человека с острым респираторным расстройством. Вскоре после этого я заметил, что у пациентки был ишемический палец ноги».

Последнее условие называется COVID-toe и может затрагивать все десять пальцев. Это вызвано закупоркой мелких кровеносных сосудов, которые циркулируют в ногах. Негри наблюдал подобное явление много лет назад у пациентов, перенесших операцию на открытом сердце с экстракорпоральным кровообращением.

«В старые времена устройство использовалось для подачи кислорода в кровь, и внутри кровеносных сосудов образовывались сгустки. Я уже видел это состояние раньше и знал, как его лечить», — сказала она.

Негри прописал гепарин, один из наиболее широко используемых антикоагулянтных препаратов в мире. Менее чем через 18 часов насыщение кислородом пациентки улучшилось, и ее злой красный палец ноги приобрел здоровый розовый цвет. Тот же эффект был достигнут с другими пациентами, получавшими лечение в Sírio-Libanês. «С того дня мы лечили около 80 пациентов с КОВИД-19, и до сих пор никто из них не умер. Четверо в настоящее время находятся в отделении интенсивной терапии. Остальные находятся в отделении или выписаны». Сказал Негри.

Большинство исследований показывают, что тяжелым пациентам с ХОВИД-19 в среднем требуется 28 дней искусственной вентиляции легких, в то время как пациентам, получающим гепарин, обычно улучшается после десяти-14 дней интенсивной терапии.

Статья Негри и его коллег, описывающая их клинический опыт работы с первыми 27 пациентами, которых лечили по протоколу, разработанному в Sírio-Libanês, доступна на medRxiv в виде препринта (еще не рецензированного).

Патологические доказательства

Вскоре после первого успешного введения гепарина Негри поделился находкой с коллегами Марисой Долниковой и Пауло Салдива, патологами из FM-USP, которые координируют вскрытие пациентов, которые умирают от COVID-19 в больнице das Clínicas.

Используя минимально инвазивную методику, разработанную в ходе проекта, поддерживаемого FAPESP, патологи наблюдали очаговое кровотечение, связанное с мини-сгустками (микротромби) в мелких кровеносных сосудах легких из-за скопления тромбоцитов.

Негри, Долникофф, Сальдива и коллеги недавно написали редактору журнала тромбоза и гемостаза, описав свои выводы. Названный «Патологическое подтверждение легочных тромботических явлений при тяжелом течении ХОБЛ-19», это первая статья в научной литературе, в которой освещается эта тема. Полностью рецензированный и принятый к публикации в журнале, исследование может революционизировать лечение болезни.

Смена парадигмы

SARS-CoV-2 не был первым коронавирусом (CoV), вызвавшим кризис общественного здравоохранения. Глобальная вспышка тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) в 2002–2004 годах привела к почти 800 смертельным случаям, а с 2012 года на Ближнем Востоке в результате респираторного синдрома (MERS) погибло 850 человек. Оба заболевания являются коронавирусными. До сих пор ни один не достиг Бразилии.

«У пациентов с SARS или MERS развивается сильная воспалительная реакция в легких, и это может привести к состоянию, известному как острый респираторный дистресс», — сказал Негри. «Легочные альвеолы, крошечные мешочки, в которых углекислый газ обменивается на кислород, наполняются мертвыми клетками, гноем и другими воспалительными веществами, укрепляя легочную ткань и нарушая оксигенацию организма».

COVID-19 отличается, по крайней мере изначально, добавил Негри. SARS-CoV-2 не вызывает сильного воспаления легких, но вызывает десквамацию альвеолярной эпителиальной ткани.

«Эпителиальные клетки умирают после заражения, попадают в альвеолярный просвет и оставляют открытую мембрану основания», — сказала она. «Система защиты организма думает, что область сырая или изъязвленная, и предполагает, что существует риск кровоизлияния, вызывающего шторм интерлейкинов [белков, которые действуют как иммунные сигнализаторы] и того, что мы называем» каскадом коагуляции «. Тромбоциты начинают собираться вместе, образуя сгустки и «утечка».

Сгустки блокируют мелкие кровеносные сосуды легких и вызывают микроинфаркты (гибель клеток или некроз тканей). Области ткани, которые умирают из-за недостатка кровоснабжения, заменяются рубцовой тканью в процессе, называемом фиброзом. Кроме того, микротромбы на границе раздела альвеолярного кровеносного сосуда препятствуют прохождению кислорода к меньшим артериям.

«Это объясняет, почему пациенты с COVID-19 могут не испытывать затруднений при дыхании, даже если их кислородное насыщение низкое. Многие приходят в больницу на прогулки и разговоры и очень скоро должны пройти интубацию», — сказал Негри.

Если внутрисосудистое свертывание не лечится быстро, микроинфаркты и фиброз имеют тенденцию распространяться по легким. Оппортунистические бактерии и грибки могут инфицировать поврежденную ткань и вызвать пневмонию, так как SARS-CoV-2 приводит к уменьшению количества иммунных клеток (лимфопения). У пациента может развиться острое дыхательное расстройство в конце этого процесса.

Гепарин помогает предотвратить этот результат с помощью двух механизмов. Негри обнаружил, что лекарство растворяет микротромбы, которые препятствуют прохождению кислорода из альвеол в легочные кровеносные сосуды и способствует регенерации эндотелия сосудов, слоя эпителиальных клеток, которые выстилают внутреннюю часть кровеносных сосудов.

«Поврежденный эндотелий подобен дороге, полной выбоин. Он препятствует потоку крови и ведет к большему свертыванию. Это создает эффект снежного кома», — сказал Негри.

Третий возможный механизм действия гепарина был описан в исследовании, недавно проведенном в Федеральном университете Сан-Паулу (UNIFESP) при поддержке FAPESP. Эксперименты биомедицинских ученых Helena Bonciani Nader и его коллег в лабораторных условиях показали, что гепарин обеспечивает снижение инвазии клеток на SARS-CoV-2 примерно на 70% (подробнее: agencia.fapesp.br/33200).

«Возможен антивирусный эффект, который следует изучить более подробно. Как я хотел бы сказать, мы меняем шины, не останавливая машину», — сказал Негри.

Однако, по мнению Негри, многие жизни могли быть потеряны, поскольку пациенты с диагнозом COVID-19 с самого начала лечились как случаи острого респираторного синдрома и помещались в отделения интенсивной терапии с более низким уровнем гидратации и более интенсивной искусственной вентиляцией. «Эти два подхода ухудшают тромботическое состояние. Нам нужно изменить парадигму лечения», — сказала она.

Негри хотел бы, чтобы гепарин вводился, как только уровень насыщения кислородом падает ниже 93%, что может произойти между седьмым и десятым днями после появления симптомов гриппа и может быть выявлено врачом в частном или государственная клиника.

«Бессмысленно покупать препарат в аптеке и глотать таблетку», — предупредила она. «Это не будет иметь никакого терапевтического эффекта и может вызвать кровотечение. Оно должно быть введено, и медик должен рассчитать правильную дозу».

Следует подчеркнуть, что гепарин оказывает значительное влияние на различные физиологические процессы, и если препарат вводится без медицинского наблюдения, он может поставить под угрозу жизнь пациента. Самолечение и неспособность принять во внимание побочные эффекты особенно опасны в случае лечения COVID-19.

Окончательные доказательства

Рандомизированное клиническое исследование будет необходимо для демонстрации терапевтической эффективности гепарина у пациентов с COVID-19. Это означает, что должны быть две случайно выбранные группы со схожими характеристиками, только одна из которых получает препарат. Затем результаты для этой группы сравниваются с результатами для группы, не получавшей препарат.

Исследователи FM-USP планируют начать этот проект в ближайшее время в сотрудничестве с коллегами из Университета Торонто (Канада) и Университета Амстердама (Нидерланды). Они только ждут одобрения от Комитета по этике в Больнице имени Клиники и Национального комитета по этике исследований Бразилии (КОНЕП).

«Испытание повлечет за собой прием гепарина пациентам, которые обращаются в амбулаторную клинику с низким уровнем насыщения кислородом и проверяют, может ли лечение антикоагулянтом избежать необходимости в искусственной вентиляции легких», — сказал Негри.

Spread the love

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *